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somatic symptom classification under psychosomatic medical theory Section 2 Specific recommendations for psychosomatic classification of somatic symptoms 　Chapter 2 Development of WCPA Somatic Symptom Classification Scale WCPA-SSCS under the theoretical framework of psychosomatic medicine Section 1 Establishment of the theoretical dimensions of somatic symptom classification scale Section 2 Generation of somatic symptom classification scale Section 3 Reliability， validity and related problems of somatic symptom classification scale Section 4 The instruction of WCPA-SSCS under the theoretical framework of psychosomatic medicine 　Chapter 3 Multi-center on-site investigation of WCPA-SSCS under the theoretical framework of psychosomatic medicine Section 1 A brief introduction to the Method Section 2 Results of the on-site investigation Section 3 The interpretation of on-site investigation results. 　Chapter 4 Multi-center on-site investigation for classification and treatment for somatic symptoms under the theoretical framework of psychosomatic medicine Section 1 Statement of recommended optimal treatment regimens Section 2 Results and interpretation of psychosomatic classification and treatment for somatic symptoms Section 3 Case sharing 　Chapter 5 Conclusion: The consensus 参考文献Reference 附录Appendix 內容試閱： 第一章 心身医学理论框架下临床躯体症状分类的相关问题 第一节躯体症状分类的心身医学理论假说 医学临床各个学科都会面临患者的各种躯体症状。按照常规的临床思维模式，症状总是有相应的病理基础，因此躯体症状就成了提示各种躯体病理改变的线索，同时也成为启动诊断及治疗流程的基本依据。为了更好地执行上述的诊断及治疗过程，医学临床上将躯体症状按系统进行分类，如呼吸系统症状、消化系统症状、泌尿系统症状、心血管系统症状、神经系统症状等。这样就便于临床医师循着症状的线索进行分诊、对相应系统进行查体及实验室检查并规划治疗方案。这种传统的思维方式存在几个问题。其一，出现在某个系统的症状不一定就提示那个系统的问题，因此当循着症状在相应的系统发现不了问题的时候，诊疗活动就没法进行下去，而将患者转诊到其他学科则意味着诊疗活动的重新开始，从而浪费诊断资源及时间；其二，有的症状的归类存在重叠，因此很难将其定位在某一个系统，如可以将呕吐归为消化系统症状，也可将其归为神经系统症状，当按一个系统疾病治疗无效情况下，就只能改变治疗方向，这就意味着对某患者的治疗重新开始，从而浪费治疗资源及治疗时间；其三，“一个原因必然导致一个结果”，这是一元化思维模式，这种思维模式可以使临床思维绝对化、固定化和“标准化”，但事实上一个原因不止导致一种结果，反之一个结果可以由多个原因引起，缺乏多元化的思维模式以及从多个角度去考虑一个问题的习惯必然会导致临床及科研思路的僵化，从而影响到对疾病的认识和治疗。如某患者下腹部疼痛，月经失调，检查发现子宫肌瘤，立刻行肌瘤切除手术，但事与愿违，术后患者疼痛加剧，甚至无法起床，几乎酿成医疗纠纷，经抗焦虑治疗2~4周后，患者疼痛消失，顺利出院并恢复工作。该案例说明，虽然症状出现在下腹部，但问题出在患者的精神方面，至少说明多方面原因共同导致患者的疼痛，而仅按一个系统的问题进行治疗必然得不到预期的结 果。 临床上任何分类、诊断的目的都是为更有针对性地治疗，同时也是为临床诊疗提供正确的思路，而以上几点说明按系统来认识躯体症状的传统方式存在缺陷和误区。“躯体症状是与组织损伤和潜在损伤相关的不愉快的主观感觉”。这是目前临床上对躯体症状较为公认的定义，从该定义理解，躯体症状实质上是一种“感受”，而这种“感受”的产生既与“损伤”或“潜在损伤”有关，又与个体的体验有关。换一句话说，根据该定义的提示，任何躯体症状的产生都不是纯生物源性的，而总是与其认知、情感、个性等心理元素相关。基于这种思路，躯体症状还可以作如下解读。 一、躯体症状是躯体组织或器官对外界环境的述求 此定义来源于“述情理论”及“继发性获益理论”。要简要阐述这两个理论，又要涉及前面所提到的“无意识”。器官功能改变表达述求是生物界所存在的普遍现象，如小动物因恐惧所出现的小便失禁、肌肉震颤、日常生活中常提到的“我见到你就恶心”等均是器官功能变化表达“述求”的例证。由于人神经系统的进化和发育，人类表达“述求”的主要方式是言语或情感，如果在某个个体仍将器官功能变化病理基础作为表达“述求”的主要途径，这种情况就称为“述情障碍”。某18岁女性因严重呕吐1年之内住院7次，每次住院缓解迅速，但反复发作，实验室检查未发现导致呕吐的病理基础，了解其成长过程及目前心态发现，该患者暗恋上了自己的亲哥哥，而呕吐应该是对自己这种情感的厌恶，经这种分析、心理疏导以及辅以抗焦虑治疗，呕吐消失，追踪观察两年，呕吐未再出现。该案例是躯体症状作为“述求”出现的最好说明。如果无意识地将自己的躯体功能障碍作为获得实际利益的“筹码”，这种情况称为“继发性获益”。作为基于这一病理心理基础上的转换障碍是最好的例证。 二、躯体症状是缓解内心冲突的重要途径 症状是躯体与心灵联接的桥梁，个体往往不能意识到自己深层的内心冲突，其代价是出现躯体症状，在与外界环境身心交瘁的搏斗中，最终躯体忍无可忍不得不提出了“抗议”，当然这种抗议是隐秘的、是在潜意识水平的，转而表现为躯体症状，这样内心冲突就以比较能接受的躯体形式表达出来了，这样既不威胁到个体的自我形象，也保护了个体精神免遭崩溃，同时还“抗议”了现实生活压力。在这样的冲突中，患者无法直接表达他的冲突，只有通过躯体症状——象征性地把冲突吞下。一只狐狸走到葡萄架下想吃葡萄，但费了九牛二虎之力也没法爬上葡萄架，狐狸面临两种选择，一是拼命爬上去，这意味着要强迫自己继续干力所不能及的事情；二是放弃，这意味着要痛苦地承认自己的能力不够，而狐狸采取了自己所能接受的第三种方式，“葡萄是酸的，不吃了”。这是心理防卫机制合理化的最好说明。将这种情景换成一个不是优等生的学生希望能够取得优异成绩，对该学生也存在两种选择：一是努力达成第一名，这意味着他或她必须付出力所不能及的努力;二是放弃成为优等生的目标，这意味着他或她必须承认自己不是优等生，而解决这种内心冲突的途径就是“因为我病了，所以成为不了优等生”。此时的躯体症状就成了缓解内心冲突的途径。 三、躯体症状就是情绪本身 既然躯体症状是“不愉快主观体验”，如果要将躯体症状定义为情绪本身，那么这种情形显然是指的负性情绪。临床上所常见的负性情绪主要是焦虑和抑郁。以焦虑为例，医学临床上对焦虑的解读是内心体验的不安或恐惧伴植物神经系统功能混乱及运动不安，因此焦虑涉及躯体层面、体验层面和认知层面。焦虑是人的基本情绪，焦虑的基本意义是使生物个体保持必要的警觉性，这和生物体的自我防御直接相关。提示警觉性增高及自我防卫的典型躯体症状是疼痛，此外，表现器官功能混乱的症状或综合征，如尿频、尿急；肠易激综合征等按理均应属于此类问题。 四、躯体症状是个体对躯体感受的负性解读 该定义主要是表明人的认知系统在躯体症状产生中的作用。各种感受随时存在，通过认知的影响，个体如果对某种感受作正性解读，就成为个体此时需要的感受，如果作负性解读，这种感受就成为个体需要排斥的感受，就成为躯体症状。再以疼痛为例，当将其作为负性解读的时候，疼痛成为最常见的临床症状之一，但人们有的时候也在追求疼痛的感觉，甚至觉得“爽”，例如在接受保健按摩的时候。此时的疼痛便不成为困扰个体的“症状”，而是此刻所寻求的正性感受。 五、躯体症状是学习或模仿的结果 该定义主要是表明在暗示或自我暗示的情况下，个体可以再现以往的症状或复制别人的症状。所谓暗示是指在一定的环境下和一定的情感氛围中个体对来自外界的影响无条件接受的情况，而在一定的环境下和一定的情感氛围中对来自自身的影响无条件接受的情况称为自我暗示。暗示和自我暗示是人的心理特性，早期研究表明5~7岁暗示性最高，女性的暗示性高于男性，随着年龄增长，暗示性逐渐减弱。而随年龄增长后，个体的暗示性仍然保持在与实际年龄不相符合时，这种暗示性就成为产生躯体症状的高危心理因素。在此种情况下，躯体症状所提示的问题不是躯体脏器的病理损害而是异常的暗示性。此外，该定义还提示，未成年人、青壮年、老年出现同样症状的心理意义是不同的。 如果以上定义均是成立的，躯体症状的意义就不仅是提示躯体疾病，同时也可作为提示精神疾病、心理异常、个性特质的证据。 第二节躯体症状心身分类的具体建议 根据对躯体症状的以上解读，患者，即便是某种躯体疾病的患者出现的躯体症状也应该存在两种成分，一种是“生物学成分”，如肿瘤病变所导致的躯体症状，而另一种成分在此暂时称为“心理成分”。采用心身医学理论来解读临床躯体症状所表明的问题是多元化的思维方式对临床工作的指导作用。医学上的惯性思维是一元化的思维模式，落实到具体问题上就是患者有躯体症状，临床医师总是仅从病理损害的角度去查找原因并给与相应的处理，而忽略了“心理成分”的存在，因而使患者的躯体症状得不到满意解决，而躯体症状的存在对患者的心态、生活质量、治疗依从性以及预后都是至关重要的，值得注意。此外，充足理由律提示，前提与结论之间应存在必然的逻辑联系。有症状存在，同时有病理损害存在，因此就判断症状是病理损害的结果。这种思维模式违背充足理由律，如果成为临床医学的惯性思维就值得反思。躯体症状的心身医学解读为全面分析躯体症状和分析不同个体所存在的同样症状提供了依据。那么，依照心身医学对躯体症状解读的观点，对慢性非感染疾病治疗至少有三个维度：一是病因学治疗维度；二是病理生理、病理心理治疗维度；三是症状学治疗维度。因此，对躯体症状的独立治疗应得到更多的关注。 为针对躯体症状独立治疗的需要，根据以上对躯体症状的解读，从心身医学的观点综合评价，躯体症状大致可以分类为以下情况。 一、生物性躯体症状 即主要由物理、化学、生物因素所产生的局部损伤直接导致的神经末梢刺激或由于局部组织损伤后的生化反应所导致的对神经末梢的次级刺激所产生的症状。该类症状产生的基础不是刺激的种类和强度，而应该是神经系统上行通路的被激活以及下传通路的脱抑制。值得注意的是上行通路的激活与下传通路的脱抑制受阻不仅源于生物学的损害，也可源于，甚至更可源于心态的变化，如战斗或其他激情状态下，个体可以对由损伤所产生的疼痛毫无知觉。这说明即使是生物学损害是否产生躯体负性感受或产生什么样的感受与心理因素也密切相关。 二、情绪性躯体症状 在这种情况下，躯体症状本身就是负性情感的表现。根据“述情”理论，躯体症状是器官对外界环境的述求。一般情况下，这种“述求”见于负性情绪，常见的负性情绪主要是抑郁和焦虑，因此又可将“情绪”症状分为“抑制性情绪症状”和“激惹性情绪症状”。顾名思义，前者主要指的是躯体器官功能受到抑制的各种表现，如厌食、饱胀感、头昏、不清醒感等，最典型的抑制性躯体症状是功能性消化不良所表现出的症状；后者则是指的局部激惹所表现的功能失调，如疼痛、肠易激综合征所表现出的症状。 三、认知性躯体症状 此处的“认知”有两个含义，一是指个体对躯体感知的“解读”。躯体的各种感受总是存在的，只有当个体在认知层面将某种“感受”作负性解读的时候，这种“感受”才能成为“躯体症状”。如当某个体疲劳后接受保健按摩的时候，很多人会要求力量重一点，从而获得舒服及放松的感觉，在这种情况下，疼痛是被需求的，在认知层面此时的疼痛是被作“正性”解读的，而当疼痛被作为负性信息解读的时候就成了某种损伤的“预警信号”，也就成为躯体症状。精神病学对幻觉所下的定义是在没有客观刺激作用于感觉器官的情况下在相应的感觉器官所出现的知觉体验，对照幻觉的定义可以发现，有的躯体症状符合幻觉的定义，这就是认知性躯体症状的第二层含义。如双侧具有知觉性质的耳鸣可以作为幻觉理解并作为幻觉治疗。认知性躯体症状的特征为症状的性质及部位相对固定，症状清晰、生动。 ……

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