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| 編輯推薦： |
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《四肢多元组织缺损的修复与重建》基础与临床紧密结合，内容新颖，实用性强，主要读者对象为从事显微外科、手外科及骨科专业的临床医师，各相关领域的研究生及临床医学本科生等，亦可作为相关专业临床教学与科研的参考书。
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| 內容簡介： |
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《四肢多元组织缺损的修复与重建》共分11章，详细介绍了四肢多元组织缺损的修复与重建方式、手术设计、手术操作及注意事项，重点是手部、前臂、小腿及足部多元组织缺损的修复与功能重建，并结合大量的典型病例加以说明。
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| 目錄：
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第一章 开放性损伤
第一节 早期处理原则与治疗方法
第二节 清创术
第三节 早期并发症的处理
第二章 软组织缺损的修复
第一节 皮片移植
第二节 皮瓣移植
第三节 皮肤软组织扩张术
第四节 血管缺损的修复
第五节 周围神经损伤的修复
第六节 肌腱损伤的修复
第三章 骨缺损的修复
第一节 概述
第二节 植骨术
第三节 游离骨瓣移植
第四节 骨段滑移技术
第四章 多元组织缺损的修复
第五章 负压封闭引流技术
第一节 发展历史
第二节 VSD的组成及作用机制
第三节 手术操作
第四节 临床应用
第五节 优点
第六节 小结
第六章 富血小板血浆
第一节 概述
第二节 研究现状
第三节 骨科临床应用
第四节 小结
第七章 间充质干细胞
第一节 发展历史
第二节 骨髓间充质干细胞
第三节 脐带间充质干细胞
第四节 骨科临床应用
第五节 小结
第八章 手部多元组织缺损的修复
第一节 概述
第二节 断指再植
第三节 手指缺损的修复与重建
第四节 手部桡侧缺损的修复
第五节 全手脱套伤的修复
第六节 全手毁损伤的修复与重建
第九章 前臂多元组织缺损的修复
第一节 概述
第二节 前臂多元组织缺损的修复原则
第三节 前臂皮肤缺损的修复与重建
第四节 前臂皮肤缺损合并肌肉缺损的修复与重建
第五节 前臂皮肤缺损合并骨缺损的修复与重建
第六节 前臂离断伤合并皮肤缺损的修复与重建
第十章 足部多元组织缺损的修复与重建
第一节 概述
第二节 足底皮肤软组织缺损的修复
第三节 足背皮肤缺损
第四节 前足多元组织缺损的修复
第五节 足弓外伤缺损的修复
第六节 足跟缺损的修复与重建
第十一章 小腿多元组织缺损的修复
第一节 概述
第二节 小腿大面积软组织缺损合并骨缺损的处理
第三节 小腿皮肤缺损合并踝不全离断的修复与重建
第四节 小腿多元组织缺损合并骨髓炎的处理
第五节 小腿多元组织缺损的功能重建
索引
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| 內容試閱：
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第一章开放性损伤
随着交通运输业及工农业的快速发展，因车祸或工伤导致的开放性损伤不断增加，常合并血管、神经、肌肉、肌腱、骨与关节损伤和广泛的皮肤软组织缺损，病情复杂，治疗难度较大。由于我国工农业机械化以半自动化为主，此类损伤中尤以手部开放性损伤最为常见。
开放性损伤，泛指受伤部位的内部组织（如肌肉、骨骼等）与外界相通的损伤。美国《Dorland医学字典》第29版表述，开放性损伤是指“因直接暴露而与大气相通的损伤”，即皮肤、黏膜完整性被破坏而发生的损伤。据此，王正国院士认为，所有体表完整性受到破坏的损伤均称之为开放性损伤，反之为闭合性损伤闭合性损伤。在开放性损伤中，有穿入伤和穿透伤，“穿入”是对体表而言，“穿透”是对体腔而言。
一般严重外力所致的开放性损伤其病变可分为三区：第一区为表面或中心部直接接触区，可有异物存留和组织坏死；第二区为周围区域，各层组织损伤可引起坏死，如不切除，易引起感染；第三区为外周组织震荡反应，有水肿、渗出、血管痉挛、细胞活力降低，如不发生感染，可以恢复正常，如发生感染，则使反应加重。由火器伤所致的伤道由内而外也可分为三区，原发伤道区系直接损伤，有失活组织、异物、血块及渗出；紧靠伤道外周为挫伤区，组织可发生部分或全部坏死；再外为震荡区，可有血液循环障碍、水肿、渗出、淤血等改变。
第一节早期处理原则与治疗方法
一、早期处理原则
开放性损伤早期处理应以尽量保留修复受损组织、最大限度恢复肢体功能为原则。主要为彻底清创，处理骨折、肌腱、神经及血管损伤，修复皮肤软组织损伤等措施。
（一）损伤的全面判断
严重开放性损伤患者存在严重复合伤的情况不容忽视，如脑部、胸腹部损伤及休克等。因此在处理这类患者时必须高度重视全身检查，以抢救生命为第一原则，首先处理危及患者生命的合并伤，迅速判断有无呼吸、心搏骤停，以及有无内脏破裂等。胸部伤口可能有气胸，腹部伤口可能有肝、脾或胃肠损伤，肢体畸形可能有骨折，异物刺入人体可能损伤大血管或重要脏器等，一旦发现必须立刻进行抢救。若伴有休克，应立即进行抗休克处理，常见有原发性休克和失血性休克。原发性休克是由创伤直接引起的急性神经冲动（疼痛、恐惧等）所导致，给予镇痛保暖、包扎固定等一般处理多能很快恢复。失血性休克，是由创伤后急性大量失血所致，应当补充血容量，在积极输血补液的同时，先暂时止血，待休克初步纠正后，再行根本性止血措施，保守治疗不能止血者，应尽早施行手术。在补充血容量的同时，还需根据患者情况酌情补充碱性药物，如酸中毒不纠正，既可加重休克，还会影响其他治疗措施的效果。适当氧气吸入，必要时做气管插管进行人工呼吸，观察尿量，防止出现肾衰竭。
此外，还需通过对损伤情况的检查，认识开放性损伤的类型，如擦伤、撕裂伤、切割伤、截断伤、刺伤等；大致了解损伤的程度，如伤口的深度、出血的多少，是否伴有骨折及重要血管损伤。
（二）彻底清创
开放性损伤，其创面必然伴有不同程度的污染及组织挫灭，因此，彻底清创是预防开放性损伤术后感染的最有效措施。清创越早越好，一般以不超过8h为宜，清创术要严格无菌操作，术前认真清洁皮肤，术中严格遵守无菌操作技术。术中避免不必要的损伤，彻底清除污物及挫灭失活组织。绝大多数开放性损伤清创彻底，早期处理得当，均一期愈合。
（三）闭合创面
在彻底清创的基础上闭合创面或使创面具有良好的皮肤覆盖，是预防开放性损伤术后感染的有效措施。根据致伤原因、时间、创面部位、污染程度等因素，考虑创面是否作一期闭合。若无特殊原因，创面应尽可能一期闭合；若创面有严重污染，或组织破坏过多，或对软组织的存活及对整个肢体能否存活没有把握，在此种情况下，创面可暂时以负压封闭引流技术（VSD）覆盖，待情况稳定后再行创面的闭合。
在闭合创面时，应注意消除死腔，逐层缝合，且缝合创面的张力不宜过大，张力过大会影响创周皮肤的血液循环，造成创面边缘发生坏死，甚至出现骨筋膜室综合征，致使深部组织缺血坏死。因此，针对一期不能直接闭合的创面，需根据创面的条件和深部组织修复的要求，采用游离皮片移植或皮瓣移植进行修复。
（四）修复损伤的组织
损伤的组织早期应尽可能地恢复解剖的连续性，只要条件许可，都应争取一期修复。一期修复具有手术操作相对简单、修复效果较二期修复佳及功能恢复快等优点。因此，应尽可能急诊修复骨折、关节脱位、断裂的肌腱和神经，重要的断裂血管更应作吻合修复。但术者应具有丰富的临床经验，有较大把握不会发生感染和皮肤坏死，否则盲目的施行手术，造成的损伤将更大。
（五）包扎和固定
包扎具有保护创面、防止污染、吸收渗液的作用，更重要的是利用一定的压迫作用，可防止或减少深部组织渗血及肢体肿胀；另外还可以预防和矫正皮瓣移植后的静脉充血，改善皮瓣血液循环。具体包扎方式视伤情及术式而定。如手指术后敷料若包扎松散臃肿，敷料不但容易脱落，而且也会妨碍邻近手指的活动。前臂及小腿术后包扎应注意肿胀情况并及时调整松紧度，若包扎过紧会发生骨筋膜室综合征，应予注意。包扎时候尽可能暴露指（趾）端或皮瓣远端，以便于观察血运。
术后可选用各类固定方法，尽可能缩小固定范围，尽可能使组织固定于功能位，避免在极端的屈位或伸位固定。但如正中神经吻合术后需将腕关节制动在适当屈曲位，让神经缝合口无张力，以利于神经愈合；伸肌腱缝合术后需将腕与手制动在适当伸直位，以放松伸肌腱，以便于肌腱的修复。肌肉、肌腱和神经修复后固定时间一般在3～4周。骨折复位固定后，其固定的时间根据固定的种类、方式和方法而定。
二、治疗方法
开放性损伤其伤口一般污染较重，如处理不及时或不当，易发生感染，影响愈合和功能恢复，严重者可造成残疾甚至危及患者的生命。对其的治疗，不仅要求肢体存活，而且存活的肢体要具有功能。
（一）抗生素的应用
抗生素的使用对开放性损伤感染有一定的预防作用。在创面清创前，先留取样本做细菌培养，经验性应用抗生素，术后根据细菌培养和药敏结果及时调整；若造成开放性损伤感染的致病菌来源于医院内，在细菌培养及药敏结果之前，应根据医院监测的致病菌种类有针对地使用广谱抗生素，待细菌培养结果得出后，及时调整使用抗生素\[1\]。
（二）清创
彻底清创是治疗开放性损伤最为主要的措施。在全身条件允许的情况下，应及时清创，用灭菌肥皂水、双氧水（过氧化氢）、生理盐水（0.9〖WTB3〗%〖WTBZ〗氯化钠溶液）及Ⅲ型安尔碘反复充分冲洗伤口。清创时应由外到内“卷地毯式”进行，必要时进行扩创，彻底清除污物和坏死失活组织。清创时必须小心保护血管、神经，避免损伤正常组织。
（三）骨折的固定
骨折的稳妥固定可减轻或减除因骨折移位所致的软组织、血管和神经损伤，恢复血管、神经和肌肉的排列顺序，改善静脉回流、降低炎症反应，有利于局部血管再生和组织愈合。稳定的固定还可改善全身情况，特别是减少呼吸系统并发症的发生，同时方便患者的日常护理，有利于创伤的修复。
（四）软组织的修复
骨折固定完成后应即刻修复损伤的软组织，若伴有血管损伤必须立即修复，尽早使肢体恢复血运。若肢体长时间缺血会造成肢体坏死而截肢。目前，显微外科技术已成为临床上修复广泛软组织损伤的常用手术方式，使许多大面积缺损的复杂软组织得以修复，濒临截肢的肢体得以保存。
第二节清创术
清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口。清创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。
一、适应证
开放性伤口一般分为清洁、污染和感染三类。严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；8h以内的开放性伤口应行清创术，8h以上而无明显感染的伤口，如患者一般情况好，亦应行清创术。头面部伤口局部血运良好，伤后12h仍可按污染伤口行清创术。如伤口已有明显感染，则不作清创，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。
二、术前准备
（1）清创前须对患者进行全面评估：如患者出现休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创；如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理；如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。
（2）全面评估后，明确引起疼痛原因，合理应用止痛药物。
（3）抗生素的应用：应预防性应用抗生素，如伤口较大，污染严重，在术前1小时，术中、术毕分别用一定量的抗生素。
（4）积极预防破伤风：开放性外伤（特别是创口深、污染严重者）有感染破伤风的危险时，应及时进行预防。凡已接受过破伤风类毒素免疫注射者，应在受伤后再注射1针类毒素加强免疫，不必注射抗毒素；未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，须注射抗毒素预防，但也应同时开始类毒素预防注射，以获得持久免疫。一般受伤后24h内肌内注射。肌内注射应在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。只有经过皮下注射或肌内注射未发生反应者方可做静脉注射。预防剂量，1次皮下或肌内注射1500～3000U，儿童与成人用量相同；伤势严重者可增加用量1～2倍。经5～6天，如破伤风感染危险未消除，应重复注射。破伤风使用前应进行皮试，皮试阳性者应脱敏注射，使用破伤风免疫球蛋白者不用皮试。
（5）麻醉与手术步骤：上肢清创可用臂丛神经或局部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻（局部麻醉）；较大复杂严重者则可选用全麻（全身麻醉）。麻醉成功后，根据创伤部位上止血带，常用有橡皮止血带和气囊止血带两种。止血带要上在肢体适当部位，上肢在上臂的上13处，下肢在大腿中上部，并用布巾作衬垫后再绑扎，以保护皮肤。止血带压力，上肢263～300mmHg、下肢450mmHg左右为宜，目的为阻断动脉血流。使用后应记录时间，连续使用1～1.5h，应放松10～15min再上。
（一）清洗去污
清洗去污分清洗皮肤和清洗伤口两步。
1.清洗皮肤
用无菌纱布覆盖伤口，再用有机溶剂擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用生理盐水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。
2.清洗伤口
去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物，用双氧水冲洗伤口，之后用生理盐水冲洗干净，再用Ⅲ型安尔碘冲洗伤口，生理盐水冲洗干净，如此反复三遍。
（二）清理伤口
擦干皮肤，用碘酊、乙醇消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术，如有皮瓣或取皮可能者，供区应用Ⅲ型安尔碘消毒或碘附（聚维酮碘）消毒。术者重新洗手消毒，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。
1.浅层伤口
可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。
2.深层伤口
判断组织是否失活在清创过程中是十分重要的，一般可根据其色泽、张力、有无收缩力和是否出血等进行判断，当出现肌肉组织的色泽有改变，质地变软无张力，钳夹不收缩或切开后不出血等情况时，表示其已坏死，应彻底切除失活的筋膜和肌肉，但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。为了处理较深部伤口或死腔，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，清理伤口直至显露血液循环较好的组织。如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片；但已与骨膜游离的小骨片则应予清除。
（三）修复伤口
清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期缝合还是延期缝合。未超过12h的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，4～7天后如伤口组织红润，无感染或水肿再做缝合。头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。
缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。
（四）术中注意事项
（1）伤口清洗是清创术的
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