上篇 诊断基础
第一章 肺脏病鉴别诊断的原则与方法
疾病的诊断是否准确和迅速,最能反映医疗工作质量的好坏。肺科疾病病种繁多、病情复杂,“同病异征”、“异病同征”也是常见的临床现象,而症状不等于疾病,只凭某一种表现或病人陈述而不从全面着眼,不分析原因,头痛医头、诊断不明乱投药,这种危险的医匠行为不仅造成浪费、延误病情,就是幸而治好了疾病也无法总结经验教训。只有正确的诊断才是制定治疗方针、判断预后、进行预防措施的重要依据。因此,一个肺科医师就要熟练掌握诊断学的基础理论、基本知识和基本技能,并不断积累临床经验并运用科学思维才能提高诊断准确率。如果提出的诊断在病理上能解释病人的各种临床表现,那么该诊断可能是正确的。医学是实践性强、不断发展的科学,要多实践、多看病人、多参加和病人诊治有关的一切工作,从错误失败中学习,从总结错误和失败的经验教训中提高。要带着临床的问题去看书学习,要借鉴别人的经验,掌握新的信息,丰富自己。知识重要,运用知识的能力更重要,要学会运用唯物论、两点论、重点论、联系和发展的观点、相互比较的方法去观察、分析、诊治病人。诊断的过程一般分为三个步骤:①搜集资料;②分析资料,提出初步诊断;③动态观察,经过验证确定诊断。
一、疾病诊断资料的搜集
询问病史、体格检查、实验室及器械检查是搜集疾病诊断资料的重要手段,一定要运用好。片面或错误的资料是造成误诊的常见原因,唯有真实、系统和完整的资料才是建立正确诊断的先决条件和基础。如一位老年患者突起恶心、呕吐,未详细地询问病史及体格检查就诊断为急性胃肠炎,后出现血压下降、严重心律失常,心电图证实为急性心肌梗死。又如,一位患右下肺大叶性肺炎的病人以右上腹疼痛、黄疸、发冷、发热为主要症状,咳嗽轻微。所以,患者就诊时也只主诉上腹疼痛、发冷、发热,未提到咳嗽,此时如果医生主观片面,就可能会错误地诊断为“急性胆囊炎”,而忽视了大叶性肺炎的诊断。为了达到搜集的资料丰富可靠,应注意以下几点:
一坚持唯物论,反对先入为主
切勿诱导病史,满足自己先设定的诊断而取舍资料。例如,一位消化道出血的老年病人,临床因未见呕血而有低血压,就先想到可能是心源性休克而追问病人是否有高血压病史,病人答有,又问是否有心前区痛的情况,答有剑突下,结果在做心电图的过程中,病人排出大量黑色稀大便才明确诊断。
二注意系统性
疾病的起始时间、症状的先后、临床表现的演变过程不能颠倒。既要研究现在症,又要研究既往史,还要注意治疗反应,用发展的唯物史观来分析病史。应从上到下、左右对称,各系统仔细检查。如一位咯血的年轻人,有二尖瓣狭窄体征,诊断支气管扩张咯血的可能性就不大了。
三要有全面性
调查研究不仅要客观,而且要全面。病史要真实可靠,体检要全面准确,实验室的检测结果要有重复性,最好能亲自掌握第一手资料,不能人云亦云。据自己掌握的病史、体征,提出必要的实验室和器械检查。了解病人整体情况,详细而可靠的病史、系统而全面的体检、有针对性的实验室检查是搜集资料最基本的方法。
四掌握科学的阅片方法
肺科医生善于阅读胸片X线、CT等既是必备条件也是临床医师的优势所在。为此,先应熟悉胸部影像解剖和正常胸部影像,先阅读普通胸片正、侧位,再研究CT、MRI。
注意时间、地点、条件 应先按时间顺序系统阅读每张胸片,看病变在什么部位,经过什么样的处治,病灶是否有变化。
1. 2.
注意病灶的质和量 质指病灶的形态、密度、结构和边缘。量指观察病灶的大小、多少、
分布范围。
3.
注意与周围组织的关系 任何病变都不是孤立的,均与周围的组织有联系,如牵拉、推卫星灶等。
移、侵蚀、血供、引流、
通过详细可靠的病史、系统全面的体检得到准确的体征、科学的实验资料,是提供正确诊断的先决条件。
二、运用辩证唯物主义的思维方法分析资料提出诊断
一通过现象看本质
本质和规律是相近似的概念,对疾病的本质认识也就是提出诊断。事物的本质是通过无数现象从不同方面表现出来的,而每个现象都是事物本质的某个侧面的表现,每个症状只是疾病的一种表现,而不等于疾病,不同的疾病可能有相同的表现。现象总是丰富多彩的,而本质总是相对稳定的,也就是说本质的现象会反复出现,较稳定的症状经常反映疾病的本质,是诊断的可靠线索。因此,为了准确地诊断疾病,就应注重各种症状和体征,特别是反复出现的那些临床表现及它们之间的相互关联,再经过一定时间的动态观察,综合分析,就有可能提出正确的诊断。
二善于抓主要矛盾
诸矛盾中必有主次之分,而决定事物性质的是主要矛盾的主要方面,因此要认识疾病的本质,也就必须抓住主要矛盾。疾病的临床表现一般比较复杂,常包含许多症状、体征及各项检查结果,要善于在复杂的现象中分清主次,找出其主要矛盾,进而才能抓住疾病的本质。如右心衰竭的病人有心脏病的体征,有体循环淤血的症状和体征,因此也有消化道淤血的症状,但检查出心脏的体征就抓住了主要矛盾。以此为本,才能思考恰当的诊断,临床上应注意抓“特殊病症”和“综合征”,如发现肺性骨关节病、上腔静脉综合征等,就离确定诊断不远了。
三整体观点
人体是由多种组织和器官组成的统一体,整体活动是靠各组织和器官发挥其特有功能,互相配合,相互制约而完成的。局部可影响整体,而整体异常又突出的表现于某一局部,如局部脓肿影响全身而发热,血象增高;而风湿热影响心脏、关节;肺结核患者除因食欲不好外,还可因体质消耗而引起营养不良,所以治疗措施中除了应用抗结核药物外,对病人补充营养,改善周身状况,提高抗病能力也十分重要,局部和整体是相互联系的。
四共性与个性相结合
每一种疾病的临床表现有一定的特点和规律,但具体到每个具体病人的临床表现并不是千篇一律,常常因人而异,所以在识别疾病时不能过分强调疾病共性的典型表现,要结合病人的具体情况来分析。认识疾病个性表现的经验,需要医师在长期临床实践中来逐步积累。
认识事物必须以矛盾的普遍性为指导,以认识和分析矛盾的特殊性为基础。不同的疾病有相同的征象,这是共性。如心脏、肝脏、肾脏疾病均可发生水肿,但各有自己的特殊性即个性,有各自的水肿特点。共性必须与其他症状、体征结合起来分析,才能表现本病的特点,才能与另一种疾病区别。从整体上权衡实际表现,才能深入事物的本质,认识其特殊性。抓共性,可全面考虑不致漏诊,可提供疾病诊断的大致方向,启迪我们进一步探索;抓个性,可以揭示疾病的本质,有利于详细鉴别,减少误诊;二者结合起来可提高正确诊断率。
五实践是验证诊断的标准
提出初步诊断时,搜集的资料不一定完整无缺,有时可能资料不全,有的实验室结果缺乏可靠性。综合分析有时也不一定符合实际。有些疾病的“特殊病征”还没有表现出来,因此初步诊断不可能很完善,甚至是错误的。疾病本身有一个发生、发展、变化的过程,要使我们的主观认识符合客观实际,就必须动态的观察病情,用发展的观点分析病情变化,提出新的诊治意见。有的疾病是据初诊进行治疗,据治疗的效果来验证诊断。如果据诊断而进行治疗,收到预期的疗效时,实践已验证这一诊断是正确的,或者说这一诊断工作算是完成了。有些“特殊病征”对确定诊断是很有意义的,如心肌梗死的ST段变化,伤寒的Widal反应,麻疹的科氏斑,都是在疾病的发展过程中才表现出来,因此要准确地诊断一个疾病,既要详尽搜集诊断前的资料,又要细微观察初诊后或处治后的变化。某段时间内,医生只能看到疾病全过程的一个横断面,但需要综合多个横断面,才能了解疾病完整的全貌,一个正确的认识需要反复的实践才能达到。
三、确定诊断的原则及注意点
一一元论逻辑思维的完备性
事物的本质是通过无数现象从不同方面表现出来的,每一个现象都只能是本质的某个侧面的表现。有的现象是本质的表现,有的现象是非本质的表现,同一本质有不同的表现,有的现象还可能是本质的假象。因此,应认真分析搜集的每一个资料,将这些资料串起来综合分析,得到一个初步诊断,即用拟诊的疾病能解释病人的主要临床表现,这种诊断大多是正确的。但并不是说每个人所有临床表现都是由一个疾病引起的,某个人特别是年老者可同时患有多种疾病。
二“排除诊断法”
正确的诊断要从正反两个方面去验证,要从类似疾病的比较中排除,即用对立、对比的分析方法诊断与鉴别诊断疾病。在疾病的早期,复杂的或不典型的病例一时难以确诊时,就应采用下述方法:抓住一个主要病征如咯血、水肿;先将几个重要病征组成一个综合征如吸气性呼吸困难、肺部感染;在全面考虑的基础上抓住主要矛盾;提出一组与临床表现相近似的疾病进行分析、比较,逐一排除可能性较小的疾病,缩小鉴别诊断范围,直至留下一个或几个可能性最大的疾病;据某一疾病本身的特点,将其他不相符又相近的疾病区别开来,从而达到正确认识疾病的目的。如拟诊某一疾病却不能解释病人的主要临床表现,或缺乏预期必定出现的“特殊病征”,则诊断该病的可能性很小或可以被否定。
三“或能律”原则
“或能律”告诉我们常见的情形总是多见的,在几个可能的疾病中进行选择时,一般应先考虑常见病、当地多发病或当时的流行病。在用上述疾病不能满意解释病人的临床表现时,罕见病也应考虑到。
四诊断的逻辑分析
对于诊断每个疾病来说都必须搞清哪些病征是诊断该病的:①必要征别的疾病也可有;
②仅见征别病无;③可能征1%～90%发生率;④否定征不见征。①、②、③均属肯定征。肯定征+否定征=确定1仅见征+必要征+否定征→确诊2可能征+必要征+否定征→可能诊断3必要征或可能征+否定征→除外诊断注意,仅见征又分两种情况:
1.
特异征
2.
1仅见且必要征:凡是该病则100%发现此征,具有高度特异性,此情况不多见。
2非必要特意征:具有高度特异性,但不具有恒定性。非特异性的特异性组合 多个非特异性病征,任意组合后变成特异性病征。临床许多疾病的诊断标准,就是一些非特异征的特异性组合。
五诊断时应注意的几点
1对病人所患的疾病,在没有充分的诊断根据时不要轻易做出神经官能症之类的诊断。
2对病人所患的疾病,应先考虑可治之症,其次考虑不治之症。
3当用某种“特殊症征”不能解释某一疾病的全部重要临床现象时,需考虑病人同时存在两种或多种疾病或有并发症存在的可能性。
六漏、误诊的原因
1医学知识面不宽。
2病史及体征不翔实。
3没有正确评价和应用实验室资料影像。
4没认真观察病情变化。
5临床思维不正确。
6没集思广益听取各级医师的意见。
7正确诊断=医学知识+临床经验+科学思维。
李清泉
参考文献
陈灏珠.1999.实用内科学.第10版.北京:人民卫生出版社陈敏章.1999.中华内科学.北京:人民卫生出版社邝贺龄.2000.内科疾病鉴别诊断学.第4版.北京:人民卫生出版社毛泽东.1956.实践论.北京:人民出版社毛泽东.1951.矛盾论.北京:人民出版社谢宝屿.2000.胸部X线诊断基础.北京:人民卫生出版社由于科技的进步,各种先进理论与设备不断应用于临床,呼吸系统疾病的诊断水平明显提高,甚至发现某些新病种,如严重急性呼吸综合征SARS、人感染高致病性禽流感等。然而,通过细致、全面、准确的体格检查,获取相关体征仍然是诊断和治疗疾病的基本环节,不可忽视。
呼吸系统疾病的体格检查应注意:①不应局限于肺或胸部,还要关注全身状况;②两侧对应部位应细致比较,一旦发现两侧体征不一致时,应深入分析和查找原因,以便求得合理解释,这些对于及时发现气胸、胸腔积液或肺不张尤为重要。
呼吸系统的体格检查包括视、触、叩、听、嗅五种方法。
第一节 视诊
头部应重点检查耳、鼻、视诊npeto可见鼻黏
口唇和咽部。哮喘常合并过敏性鼻炎,iscin膜苍白、水肿。咽部感染可见局部充血、水肿。上呼吸道病毒感染可见口唇周围或鼻周疱疹。口唇发绀见于呼吸衰竭。口腔黏膜出现鹅口疮见于免疫功能低下、深部真菌感染或长期使用广谱抗生素者。口咽部肿瘤、炎症或明显结构异常时可出现呼吸困难。肺上沟瘤pancosttumor累及颈交感神经时可引起Horner综合征,表现为患侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷,同侧颈部与胸部无汗或少汗。纵隔肿瘤累及喉返神经时可引起声带麻痹。
颈静脉充盈或怒张见于阻塞性肺气肿与左心衰竭。气道阻塞可见吸气时颈静脉塌陷。上
腔静脉阻塞时可见颈静脉明显扩张伴颈部、眼睑和双上肢水肿与前胸壁静脉扩张。
胸部视诊时应观察呼吸频率、节律、深度与对称性。快速、用力、辅助肌群参与呼吸如胸锁
乳突肌紧张提示呼吸需求增加或呼吸功增加。慢性阻塞性肺疾病或哮喘患者吸气时可见明显
三凹症。腹肌反常运动时提示存在肺动态过度充气和内源性呼气末正压。慢性阻塞性肺疾病
和哮喘急性发作时可见胸廓饱满或呈桶状,少数患者因膈肌下降出现吸气时胸壁下方内陷。呼
吸时胸廓不对称提示大气道内阻塞、单侧肺实变或胸膜病变或单侧膈神经麻痹。还应注意胸廓
前后径大小、活动度强弱,是否对称及有无脊柱畸形。
第二节 触诊
鼻窦炎患者触诊palpation可发现额窦、筛窦和上颌窦压痛。根据气管偏移方向可以判断病变性质,如大量胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤可将气管推向健侧,肺不张、肺硬化、胸膜粘连时气管拉向患侧。浅表淋巴结的变化与许多疾病关系密切,应认真细致检查。重点应关注肿大淋巴结的部位、数目、大小、质地、有无压痛、活动度与毗邻组织的关系及局部皮肤状况。颈淋巴结肿大,质地不硬,轻压痛可能为非特异性淋巴结炎;一旦伴有纵隔、胸腹腔病变时应考虑恶性肿瘤
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